天數(shù)

日期

體溫是否

≥37.3℃

本人、家人及共同居住人員是否存在發(fā)熱、乏力、咳嗽、呼吸困難、腹瀉等病狀

天津健康碼（每日更新）

第1天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第2天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第3天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第4天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第5天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第6天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第7天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第8天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第9天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第10天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第11天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第12天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第13天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

第14天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

考試當(dāng)天

月 日

是□ 否□

是□ 否□

紅色□ 橙色□ 綠色□

月 日

(前14天)

至

月 日(考試當(dāng)天)

跨省市行程

（如有，請(qǐng)如實(shí)填寫）

日期

出發(fā)地

目的地

中轉(zhuǎn)地

交通工具(車次/航班/自駕)

本人、家人及共同居住人員身體不適情況、接觸其他人員情況

安全承諾

本人承諾：以上所填內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。如隱瞞情況造成危及公共安全后果，本人將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，自愿接受《治安管理處罰法》、《傳染病防治法》和《關(guān)于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》等法律法規(guī)的處罰和制裁。