姓 名

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出生年月

政治面貌

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郵編

學(xué)業(yè)水平

測試成績

物理

化學(xué)

歷史

地理

政治

生物

免文化

測試政策

（1）學(xué)業(yè)水平測試科目等級滿足1A或4B

（2）高中階段獲得縣級（或2次校級）以上三好學(xué)生、優(yōu)秀學(xué)生干部、優(yōu)秀團干或優(yōu)秀團員榮譽

（3）高中階段獲得縣級以上及其相關(guān)部門組織的學(xué)科競賽三等獎及以上

（4）中學(xué)階段獲得發(fā)明創(chuàng)造專利

（5）中學(xué)階段獲得縣級科技創(chuàng)新大賽三等獎及以上

（6）具有國家二級運動員資質(zhì)或藝術(shù)能力考級達(dá)十級

（7）體育、藝術(shù)等方面有特長且有相關(guān)部門認(rèn)定證書的

本人符合以上第 項。

獲獎情況（時間、獲獎名稱、成績）

學(xué)生承諾

以上信息本人已審核無誤，并鄭重承諾所有信息真實有效。

學(xué)生簽名： 年 月 日

校招生領(lǐng)導(dǎo)小組

審核意見

蓋章:

年 月 日