姓名

性別

（近期照片）

考生號(hào)

名族

身份證號(hào)

所在中學(xué)

聯(lián)系電話

手機(jī)

申請(qǐng)文化聯(lián)測(cè)免試條件

（請(qǐng)打鉤）

學(xué)業(yè)水平測(cè)試成績(jī)達(dá)到1A或4B及以上

高中階段獲得縣(區(qū))級(jí)以上比賽獲獎(jiǎng)或二級(jí)以上（含二級(jí)）運(yùn)動(dòng)員級(jí)別

高中階段獲得校級(jí)及以上“優(yōu)秀團(tuán)員”、“三好學(xué)生”、“優(yōu)秀學(xué)生干部”等榮譽(yù)稱號(hào)或獎(jiǎng)勵(lì)

高中階段獲得由縣(區(qū))級(jí)及以上教育主管部門或行業(yè)主管部門組織的科技、發(fā)明、創(chuàng)新等大賽三等獎(jiǎng)及以上

考生承諾

以上信息本人已審核無誤，并鄭重承諾所有信息真實(shí)有效，否則責(zé)任自負(fù)。

學(xué)生簽名： 家長(zhǎng)簽名：

年 月 日

中學(xué)審核意見

（蓋章）：

年 月 日

連云港職業(yè)技術(shù)學(xué)院審核意見

（蓋章）：

年 月 日