學(xué)生本人基本情況

姓 名

性 別

出生年月

民 族

身份證號(hào)碼

政治面貌

家庭人均

年收入

元

學(xué) 院

系

專 業(yè)

年 級(jí)

班

在校聯(lián)系電話

學(xué)生陳述申請(qǐng)認(rèn)定理由

學(xué)生簽字： 年 月 日

注：可另附詳細(xì)情況說明。

民主評(píng)議

推薦檔次

A.家庭經(jīng)濟(jì)一般困難 □

陳述理由

評(píng)議小組組長簽字： 年 月 日

B.家庭經(jīng)濟(jì)困難 □

C.家庭經(jīng)濟(jì)特殊困難 □

D.家庭經(jīng)濟(jì)不困難

□

認(rèn)定決定

院（系）意見

經(jīng)評(píng)議小組推薦、本院（系）認(rèn)真審核后，

□ 同意評(píng)議小組意見。

□ 不同意評(píng)議小組意見。調(diào)整為 。

工作組組長簽字：

年 月 日

學(xué)校學(xué)生資助管理機(jī)構(gòu)意見

經(jīng)學(xué)生所在院（系）提請(qǐng)，本機(jī)構(gòu)認(rèn)真核實(shí)，□ 同意工作組和評(píng)議小組意見。

□ 不同意工作組和評(píng)議小組意見。調(diào)整為：

。

負(fù)責(zé)人簽字：

年 月 日

（加蓋部門公章）